【保險拒賠】點解claim 唔到保險？教您3招避免索償被拒！

無論是為了應付個人醫療需要，還是為了保障家庭的生活，購買保險幾乎成為了每個家庭不可或缺的一部分。然而，當真正需要向保險公司提出索償時，卻時常遭遇「保險claim唔到」（保險索償被拒）的困境，這不僅讓人感到沮喪，也讓保險的保障作用大打折扣。為什麼保險公司會拒絕理賠？我們又該如何避免這樣的情況發生？

保險拒賠的常見原因

根據保險投訴局2019年的統計，37.5%的索償相關的投訴個案都是涉及雙方對保單條款的詮釋不一致而導致的，其次為沒有披露事實（25%），第三大為不保事項（20%）¹。

1. 保單條款詮釋不清

保險合同中的條款往往繁複冗長，且充滿專業術語，投保人在購買時未必能完全理解。當發生事故需要索償時，雙方對條款的理解可能存在偏差，特別是在一些模糊概念的定義上。

2. 沒有披露重要事實

保險公司在承保時，需要依據受保人的真實情況來評估風險，因此，投保人在投保時有義務如實告知與保險風險相關的重要信息。如果投保人故意或無意漏報關鍵信息，如過往病史、職業風險等，發生事故後，保險公司便可能會以「保險漏報」為由拒絕理賠。

3. 不保事項引發爭議

保險合同中通常會明確列出不保範圍，如某些先天性疾病、戰爭風險等。然而，在實際操作中，有些事故雖然看似在保險範圍內，但可能由於與不保事項存在某種關聯，而被保險公司拒絕理賠。例如，受保人因腸病提出索償，但該腸病被認為是由已存在且在保單列為不受保的「胃」而引起的。

如何避免保險拒賠？

萬一遇上突發事故要索償，當然想順利索償，以下3招教您如何有效避免claim 唔到保險：

1. 索償前問清楚

在正式提出索償前，建議投保人或受保人先與保險公司溝通，確認自己的索償項目是否在保險範圍內，以及大致的理賠流程和標準。如果有條件，可以請醫生估算整個治療或修復的大致費用，再向保險公司了解大約可獲得的賠償金額及自付部分，這樣可以減少預期落差，避免不必要的爭議。

2. 準備好所有必要文件

申請理賠時，受保人需確保準備齊全的文件資料，如醫生證明、醫療單據及賠償申請表等。這些文件是保險公司審核理賠申請的重要依據，缺少任何一份都可能導致理賠申請被拒。此外，如果保險公司對醫療程序有特殊要求（如必須由普通科轉介至專科），受保人也需提前了解並按規定操作。

3. 投保時如實作答

在填寫投保申請表時，投保人或受保人務必如實回答所有問題，特別是與健康、職業風險相關的問題。不要因為擔心保費增加或被拒保而故意隱瞞信息。因為一旦發現有遺漏或虛假陳述，保險公司不僅會拒絕理賠，還有可能解除保險合同。

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