【自願醫保】投保時未知的已有病症/疾病是什麼？全面拆解VHIS保障

重點摘要

• 投保前已有病症/疾病是指被保人/受保人於保單簽發日或保單生效日(以較早日期為準)前已存在的任何不適、疾病、受傷、生理、心理或醫療狀況或機能退化，包括先天性疾病；如已確診、出現明顯病徵，或曾接受相關醫療建議或治療，一般會被視為已知已有病症/疾病。
• 投保時未知的已有病症/疾病³則指病症/疾病雖然在投保前已存在，但保單持有人/被保人/受保人當時並不知情，亦沒有明顯症狀或求醫紀錄，因此未能察覺患病。
• 已知與未知已有病症/疾病的最大分別在於保單持有人/被保人/受保人於投保時是否已知悉病情。一般而言，已知已有病症/疾病不受自願醫保保障，而符合定義的未知已有病症/疾病則可獲保障。
• 傳統醫療保險與自願醫保保障範圍不同。傳統醫保一般不保障投保前已有疾病，不論保單持有人是否知情；自願醫保（VHIS）則規定認可產品必須保障投保時未知的已有病症/疾病³。
• 自願醫保標準計劃對未知已有病症/疾病設有分階段賠償安排，首個保單年度賠償比率為 0%，第二及第三個保單年度分別為 25% 及 50%，第四個保單年度起可獲 100% 賠償；部分靈活計劃更可能提供較短等候期或更優厚保障。

只要自己從未確診任何疾病，日後申請醫療保險索償時，就不會遇到問題了嗎？有些疾病在投保前其實已經存在，只是當時沒有明顯症狀，甚至連本人也不知道。這種情況便可能屬於投保時未知的已有病症/疾病³。究竟未知已存在病症/疾病的定義是什麼？如果投保前已知道自己患病，又是否仍然受保？投保時未知的先天性疾病保障又如何處理？以下將為您逐步拆解傳統醫療保險及自願醫保對不同已有病症/疾病的保障安排。

投保前已有病症/疾病是什麼？

「投保前已有病症/疾病」是指於被保人/受保人保單簽發日或保單生效日(以較早日期為準)前已存在的任何不適、疾病、受傷、生理、心理或醫療狀況或機能退化，包括先天性疾病。當病症已被確診、已出現清楚明顯的病徵或症狀，或患者曾就該病症尋求、獲得或接受醫療建議或治療，均可屬於「投保前已有病症/疾病」。

投保時未知的已有病症/疾病³是什麼？

「投保時未知的已有病症/疾病3」則是指保單持有人/被保人/受保人在遞交申請時，不察覺的已有疾病。保險公司一般會視乎被保人/受保人是否曾就該病症尋求、獲得或接受醫療建議，是否曾接受診斷、檢查或治療，以及是否曾出現明顯病徵或症狀等因素，判斷有關病症是否屬於投保前已知的已有病症/疾病。

已知已有病症/疾病與未知已有病症/疾病有何分別？

醫療保險保障「已知」及「未知」病症/疾病嗎？

不同醫療保險產品對「投保前已有病症/疾病」的處理方法並不相同，因此了解保障範圍十分重要。

一般而言，傳統醫療保險傾向將所有投保前已有病症/疾病列為不保事項。換言之，不論保單持有人在投保時是否知悉有關病症，只要保險公司認為有關疾病在保單生效前已經存在，相關治療及醫療開支均有可能不獲賠償。

• 傳統醫療保險
  • 已知已有病症/疾病：一般不受保障
  • 未知已有病症/疾病：一般不受保障

相比之下，自願醫保計劃（VHIS）則為保單持有人提供更清晰及統一的保障框架，認可產品必須就「投保時未知的已有病症/疾病³」提供保障，填補傳統醫療保險在這方面的保障缺口。政府亦將此列為自願醫保認可產品的主要產品特點之一。

• 自願醫保（VHIS）
  • 投保時已知已有病症/疾病：視乎核保結果，保險公司可能加收保費、附加不保事項或拒絕承保
  • 投保時未知已有病症/疾病：必須按照自願醫保規定提供保障

因此，對於擔心潛在健康風險，或希望獲得較全面醫療保障的人士而言，「投保時未知已有病症/疾病保障」正是自願醫保備受市場關注的重要特色之一。

自願醫保如何保障投保時未知的已有病症/疾病³？

未知的已有病症/疾病³在初期未必會出現明顯症狀。因此，即使病症/疾病在投保前已經存在，受保人當時仍可能並不知情。不少患者只在身體檢查或接受進一步檢測後，才發現自己患病。因此，即使有關病症/疾病在投保前已存在，只要符合自願醫保對「未知已有病症/疾病」的定義，仍有機會獲得保障。

根據香港政府自願醫保計劃的規定，認可產品必須就未知已有病症/疾病設等候期，並提供分階段賠償安排¹：

換言之，若相關病症/疾病被確認屬於投保時未知的已有病症/疾病³，保障比率會隨保單年期逐步提高，從第四個保單年度起，適用的賠償比率可達100%。某些自願醫保靈活計劃設有較短的等候期，如富衛人壽的「尊衛您醫療計劃」²便可由首個保單年度的第31日起，為投保時未知的已有病症/疾病提供全面保障，因此較標準計劃更早提供全面保障。

了解自願醫保未知已有病症/疾病的保障機制，有助在投保前作出更合適的保障規劃，並減少日後因病症/疾病被界定為投保前已有病症/疾病而引起的索償爭議。

傳統醫保 vs 自願醫保標準計劃 vs 尊衛您醫療計劃的索償例子

想知道傳統醫保及自願醫保計劃就投保前已有病症/疾病的索償情況有何不同？以下3個例子讓大家進一步了解自願醫保就「投保前已有病症/疾病」的保障範圍。

^*上述資料只供參考，保險公司會根據相關自願醫保計劃的條款及保障項目支付，詳情請參閱有關計劃的保單條款及細則。

先天性疾病是什麼？

自願醫保另一賣點，是能保障投保時未知的先天性疾病的醫療開支。先天性疾病是指任何於出生時或之前已存在的醫學、生理或精神上的異常，不論於出生時有關異常是否已出現、被確診或獲知悉；或任何於出生後6個月內出現的新生嬰兒異常。

自願醫保如何保障投保時未知的先天性疾病？

自願醫保與傳統醫療保險不同之處，在於可保障受保人年滿8歲（實際年齡）或以後發病或確診以及投保時未知的先天性疾病。先天性疾病的醫療開支高昂，過往傳統保險一般不會就此作出賠償，而自願醫保的相關保障則有效填補這方面的缺口。